Role laserů v omlazení obličeje

Publikováno: 2025-10-08

Role laserů v omlazení obličeje

Omlazení obličeje je jednou z nejžádanějších služeb na dermatologických a plasticko-chirurgických klinikách. Můžete se střetnout s nečetným množstvím produktů péče o pleť, nejrůznějších peelingů, výplní, neurotoxinů nebo ošetření systémy na bázi světla.

Zatímco povědomí o existencích řešení pro zlepšení nebo oddálení známek stárnutí kůže roste, není dobré zapomínat na základy a samotnou patofyziologii stárnutí kůže. Bez těchto základních znalostí bude jen stěží dosaženo plné spokojenosti pacienta. Často se totiž řeší jen jeden izolovaný problém, zatímco další, neméně významné aspekty zůstávají opomenuty.

V tomto článku si nejdříve stručně shrneme poznatky o samotném procesu stárnutí kůže a následně si podrobněji projdeme roli laserů přímo v procesu omlazení obličeje.

Je zásadní, aby lékaři měli komplexní znalosti o laseru, který používají pro omlazení, jeho režimu a úrovně působení, stejně jako jeho silných i slabých vlastností v porovnání s jinými postupy. Pouze tak budou totiž, podle svého nejlepšího vědomí a svědomí schopni vybrat právě tu nejvhodnější variantu pro daného pacienta. S přihlédnutím k jeho patologii, profilu i dalším okolnostem, a můžou tak dosáhnout nejlepších výsledky k jeho plné spokojenosti.

1. Vnitřní a vnější faktory stárnutí kůže

Kůže, stejně jako každý jiný orgán, podléhá postupnému biologickému stárnutí. Fyziologické důsledky stárnutí jsou na buněčné úrovni patrné již u třicátníků, avšak viditelnými se stávají až ve středním a pokročilejším věku, kdy se hromadí mikroskopické strukturální a funkční změny, které vytvářejí například vrásky a záhyby.

Stárnutí kůže lze připsat vnitřním (geneticky podmíněným) a vnějším faktorům, které se projevují jako povrchové i podpovrchové změny.

Stárnutí kůže způsobené prostředím

Vnější stárnutí, známé jako fotoaging, je z velké části způsobeno slunečním zářením. Sluneční světlo obsahuje ultrafialové (UV) záření, které se dělí na UVA (320–400 nm), jež způsobuje opálení a přispívá ke stárnutí, a UVB (280–320 nm), které je primárně zodpovědné za spálení, stárnutí a rozvoj rakoviny kůže.

Fotony UV světla dopadají na organické molekuly kůže a tím vytváří reaktivní kyslíkové radikály. Tyto volné radikály mění strukturu a funkci buněčných membrán, polynenasycených tuků, bílkovin a DNA. Následkem je degradace kolagenu a elastinu, potlačení novotvorby kolagenu a poškození DNA živých buněk. Časté vystavování se slunci způsobuje pigmentové léze, jako jsou solární lentigo, pigmentové seboroické keratózy, melasma a faciální melanóza.

Klinicky se fotoaging projevuje hrubou a suchou kůží, hlubokými vráskami, zažloutnutím a dyschromií. Histologicky je charakterizován epidermální hyperplazií a dysplazií, ztluštělou dermou se solární elastózou, aktinickou vaskulopatií, sníženými kolagenními vlákny a zvýšenou základní substancí.

2. Geneticky dané procesy stárnutí kůže

Vnitřní chronologické stárnutí vede k ztenčení epidermis a dermis a ztrátě elasticity. Ovlivněny jsou všechny vrstvy obličeje, včetně podkoží, muskulo-fasciálního systému, povrchového muskulaponeurotického systému a obličejového skeletu.

Důsledkem je úbytek kostní hmoty, ztenčení vrstvy podkožního tuku, oslabení podpůrného muskulo-fibrózního aparátu a následné změny na povrchu kůže. Dermo-epidermální junkce se zplošťuje, což vede ke ztrátě hloubky hřebenů a tenčímu vzhledu epidermis. Laicky řečeno oslabuje se propojení mezi jednotlivými vrstvami kůže, pleť se ztenčuje a ztrácí svou pevnou strukturu. Ve střední vrstvě kůže (dermis - škára) časem ubývá kolagen i elastin, klesá prokrvení a pleť tak ztrácí svou pevnost, pružnost a svěžest. Biochemické změny v kolagenu a elastinu vedou k laxnější, méně elastické a odolné dermis. Souhrnně tyto změny vyúsťují v jemné vrásky a ochabování tkání překrývajících obličejový skelet.

3. Role laserů v omlazení obličeje

Při použití laserových zařízení pro omlazení obličeje je nezbytné plně rozumět mechanismu jejich účinku. Lékař musí vědět, na jaké úrovni daný laser působí.

Ablativní lasery působí primárně na vrchní vrstvu kůže epidermis a částečně na dermis a mohou být nejlepší modalitou pro fotoaging.
Neablativní lasery působí pouze na dermis, aniž by ovlivnily epidermis. To znamená, že u komplexních patologií (např. kombinace fotoagingu a chronologického stárnutí) nebudou neablativní lasery dostatečné a je nutné kombinovat léčbu s jinými modalitami působícími na epidermis (např. Mikrodermabraze).
Frakční lasery

Pro dosažení nejlepších výsledků a spokojenosti pacienta je nutné mít znalosti o:

Mechanismech účinku laseru
Specifické cílové tkáni a úrovni účinku
Výběru parametrů
Ideálním kandidátovi
Omezeních systému
Potřebě kombinovaných terapií pro nejlepší výsledek

Neablativní laserová rejuvenace (NAR)

Neablativní lasery byly vyvinuty proto, aby šetřily povrch pokožky a působily jen v hlubších vrstvách kůže, čímž snižují riziko vedlejších účinků. Klienti sice absolvují minimální nebo dokonce žádnou dobu rekonvalescence, ale celkové zlepšení textury je obvykle mírné, a to i přes histologické důkazy remodelace kolagenu.

Kůže obsahuje tři známé chromofory: hemoglobin, melanin a vodu. Neablativní lasery využívají principy selektivní fototermolýzy, kdy jsou zařízení navržena tak, aby cílila na melanin (melanin-specifickým laserem) nebo hemoglobin (vaskulárně-specifickým laserem). Alternativně lze cílit na vodu pomocí principů fotobiostimulace k vyvolání mírné zánětlivé reakce, která přiláká fibroblasty syntetizující nový kolagen.

Hlavním účelem NAR je redukce cévních nedokonalostí, korekce pigmentových změn a zmírnění statických jemných vrásek. Na hlubší vrásky jsou však vhodnější ablativní technologie.

Mezi dostupnými NAR systémy vyniká laser Nd:YAG 1064nm, který kombinuje absorpci v hemoglobinu, melaninu a vodě, a nabízí tak více mechanismů účinku. Při použití s sub-milisekundovou šířkou pulzu (300–500 mikrosekund), velikostí spotu 5 mm a frekvencí 5–10 Hz, umožňuje soustředit teplo do papilární a horní retikulární dermis. Bylo prokázáno, že sub-milisekundový 1064 nm Nd:YAG laser stimuluje novou syntézu kolagenu. Je proto možné, že cílená léčba sub-milisekundovým 1064 nm Nd:YAG laserem povede k podstatnému snížení jizev stimulací tvorby kolagenu a vyhlazením pokožky.

Předpokládá se, že sub-milisekundový Nd:YAG laser působí dvěma paralelními akcemi:

1. Diskrétní buněčné poškození: Způsobené přímou absorpcí v hemoglobinu, melaninu a vodě během každého pulzu a hromadným zahříváním z kumulativního pulzování v oblasti. Vzniklé poškození iniciuje hojivou reakci, která spouští stimulaci kolagenu. Díky krátkým dobám pulzů (30–300krát kratším než u cévních nebo depilačních ošetření) laser přesně míří na drobné cévky v horní vrstvě škáry a na pigmentové buňky v pokožce, přitom ale nepoškozuje povrch kůže ani větší cévy v hlubších vrstvách.
2. Hromadné zahřívání (Bulk heating): Laser používá 5mm spot pulzující na 5–10 Hz k dodání velkého množství energie v relativně krátkých dávkách do omezené oblasti tkáně. Teplo se časem šíří do okolní tkáně a vytváří hromadné zahřívání. Cílem je dodávat energii do tkáně rychleji, než tělo dokáže teplo odvádět, proto se během ošetření nedoporučuje chlazení kůže. Toto hromadné zahřívání probíhá postupně a neselektivně, což umožňuje bezpečné ošetření i u tmavých typů pleti (typ VI).
Pro nejlepší možný výsledek NAR laserových ošetření je nezbytné kombinovat léčbu s dalšími modalitami, které zlepšují složení epidermis, například mikrodermabrazi, chemické peelingy nebo přípravky pro péči o pleť s keratolytickými látkami. Obrázky ze zdrojů ukazují významné zlepšení jizev po akné a planých neštovicích u pacientů léčených sub-milisekundovým Nd:YAG 1064 nm laserem a mikrodermabrazí.

Neablativní laserové systémy se dělí do kategorií podle primárního cílového chromoforu:

Melanin: QS/LP532-nm KTP laser, QS/LP 755-nm laser, QS/LP 1064nm laser
Hemoglobin: 585nm/595nm PDL, LP 800-nm laser, LP 1064-nm laser
Voda: QS/LP 1064nm laser, 1320-nm YAG laser, 1450-nm diodový laser, 1540-Er skleněný laser

Laserový resurfacing

Navzdory existenci mnoha alternativních metod omlazení pleti (včetně neablativní frakční laserové terapie, fotorejuvenace a chemických peelingů) zůstává celoplošná ablativní terapie oblíbenou volbou pro pacienty se světlou pletí, kteří hledají maximální zlepšení v rámci jednoho ošetření.

Mezi vlnové délky používané pro ablativní laserový resurfacing (LSR) patří:

2790 nm erbium:yttrium-skandiově-galliově-granátový (Er:YSGG)
2940 nm erbium:yttrium-hliníkově-granátový (Er:YAG)
10 600 nm (oxid uhličitý, CO2)

Er:YAG laser s vlnovou délkou 2940 nm je vynikající volbou pro zlepšení různých kožních problémů, včetně dyschromie, aktinického fotopoškození, solární elastózy, jizev po akné a traumatických jizev, jemných linek, mírných až středních vrásek, hrubé textury pleti a laxity kůže.

Podobné terapeutické výhody, včetně napnutí kůže, jsou dobře známy u CO2 a Er:YSGG laserů. Mnoho lékařů však dlouho považovalo CO2 laser za lepší pro celkové přínosy, včetně zlepšení vrásek, napnutí kůže a dlouhodobého zlepšení.

Tradiční víceprůchodový ablativní celoplošný CO2 LSR zaznamává pokles popularity. Je to způsobeno hlavně vyšším rizikem pooperačních komplikací a delší doby rekonvalescence, a také rostoucí popularitou a účinnosti alternativních způsobů. Naproti tomu Er:YAG laser je považován za nepostradatelný nástroj s velmi nízkým poměrem rizika vzhledem k přínosu. Umožňuje účinně léčit stárnoucí kůži u pacientů s větší rozmanitostí typů pleti.

První komerční Er:YAG laser, zavedený v roce 1997, byl účinný pro odstranění měkkých tkání, ale již ne k jejímu uzavření nebo sražení. Prvotní nadšení z této alternativní vlnové délky opadlo, když se zjistilo, že zařízení první generace vyžadovala více průchodů pro ablaci do horní dermis, a po dosažení této hloubky významné krvácení ztěžovalo dokončení ošetření a snižovalo účinnost ablace. Lasery druhé generace Er:YAG tomuto nekontrolovanému krvácení předešly přidáním dlouhého pulsu nebo variabilního pulsu, které poskytovaly významnou schopnost koagulace měkkých tkání.

Flexibilita dodávat Er:YAG laserovou energii pro „čistou“ ablaci nebo „čistou“ koagulaci, stejně jako uživatelsky určenou směs ablace a koagulace do přesných hloubek tkáně, vedla k uznání těchto zařízení jako extrémně univerzálních.

Mezi relevantní celoplošné ablativní Er:YAG LSR možnosti patří povrchové (částečně epidermální), středně hluboké (ablací do horní dermis) a hluboké kožní peelingy (střední papilární dermis nebo hlouběji) a jejich kombinace s jinými modalitami.

Je důležité poznamenat fakt, že i přes vysokou bezpečnost a účinnost laditelných resurfacingových laserů, jsou často spojeny s delší dobou rekonvalescence (charakterizovanou strupy a následným hojením). Toto mnoho pacientů od uvedené léčby odrazuje.

3. Omlazení obličeje pomocí frakční fototermolýzy

K překonání nedostatků neablativní rejuvenace a laserového resurfacingu byla vyvinuta frakční fototermolýza. Jejím cílem bylo dosáhnout vyšší účinnosti než u neablativních postupů, avšak bez prostojů a vedlejších účinků spojených s ablativním resurfacingem. Koncept byl představen v roce 2001 Dr. R. Roxem Andersonem. V roce 2004 Reliant Technologies Inc. nabídlo tuto technologii s laserovým systémem Fraxel® SR 750 a odstartovalo novou éru resurfacingových zařízení.

Frakční fototermolýza je definována jako destrukce nebo odstranění frakce kůže, včetně celé tloušťky epidermis a částí dermis, kde je hloubka poškození větší než šířka, a poměr ošetřené k neošetřené tkáni je >10 % a <90 %. Principem je vytváření izolovaných mikroskopických termických ran, které jsou obklopeny zónami životaschopné tkáně v geometrickém vzoru, který nezávisí na distribuci chromoforů.

U středních infračervených vlnových délek, původně zvolených pro neablativní frakční fototermolýzu, je cílovým chromoforem voda, která je rovnoměrně distribuována v tkáni. Poškození je omezeno pomocí opticky fokusovaného paprsku, který vytváří mikroskopické sloupce tepelného poškození (MTZ – microscopic thermal zones) v epidermis a dermis. Tímto způsobem se dosahuje vysoké lokální intenzity záření a minimalizuje se rozptyl energie do okolních tkání, čímž se zabrání hromadnému tepelnému poškození. MTZ jsou sloupce koagulované tkáně, které se táhnou od epidermis až do střední dermis, s úseky nekoagulované, životaschopné tkáně mezi sloupci.

Výhoda frakční léčby spočívá v rychlé reepitelizaci díky ušetřené interlezionální tkáni. Na rozdíl od silných ablativních zákroků, při nichž je hojení delší, protože povrchová vrstva kůže je zcela odstraněna, nebo od tradičních neablativních metod, kde naopak úplná ochrana pokožky zpomaluje její obnovu a omezuje výsledný efekt. Frakční fototermolýza je vynikajícím kompromisem, kdy se ošetřuje část epidermis a ušetřené části přispívají k hojení. Také stratum corneum zůstává neporušené po neablativním frakčním ošetření, což umožňuje kůži udržet si bariérovou funkci proti mikrobiální infekci a minimalizuje riziko vedlejších účinků, jako je mokvání a tvorba krust. Kůže pak vypadá vizuálně neporušeně.

Parametry ovlivňující rozsah frakčního poškození zahrnují vlnovou délku, fluence, velikost spotu, povrchovou hustotu MTZ, metodu dodání mikropaprsků a chladicí schopnosti. Důležité jsou také procedurální aspekty, jako je počet ošetření, interval mezi ošetřeními a průchody, a potřeba topických aplikací a anestetik.

Vlnové délky

Koagulativní (neablativní) frakční resurfacing: Nejlepší jsou vlnové délky mezi 1400–1600 nm (blízké až střední infračervené pásmo) kvůli nízké absorpci vodou a hlubokému průniku do dermis. Vlnová délka 1550 nm byla spojena s vyšším rizikem postzánětlivé hyperpigmentace bez další výhody oproti 1440 nm.
Ablativní frakční resurfacing: Používají se lasery s vlnovými délkami 2940 nm (Er:YAG) a 10600 nm (CO2) kvůli jejich vysoké absorpci vodou. Tyto lasery odstraňují sloupec tkáně s malým okrajem koagulované tkáně, což vede k delší době hojení, ale studií naznačují větší klinickou odezvu.

Hloubka a šířka poškození tkáně nezávisí pouze na vlnové délce, ale také na úrovni fluence každého mikropaprsku, povaze paprsku a způsobu jeho dodání. Průměr sloupců tepelného poškození by měl být dostatečně malý, aby umožnil snadnou migraci keratinocytů z okolních tkání. Vzdálenost mezi středy mikroskopických zón by měla být větší než 125 μm, aby se zabránilo hromadnému poškození tkáně a významným vedlejším účinkům.

Pro dosažení pokrytí přibližně 10–90 % ošetřené plochy může být potřeba více ošetření. Interval mezi po sobě jdoucími průchody by měl být delší než 20 sekund pro rozptýlení přebytečného tepla a minimalizaci hromadného tepelného poškození. Jednotlivá ošetření by měla být rozložena s dostatečným odstupem (přibližně 2–4 týdny pro většinu středních infračervených frakčních zařízení) k vyřešení klinického otoku a šupinatění.

Studie prokázaly účinnost frakční fototermolýzy při léčbě fotopoškozené kůže a vrásek. Rané studie jsou slibné i pro další dermatologické stavy, včetně jizev, poikilodermie Civatte a omlazení pleti s vyšším fototypem .

Příprava před ošetřením a pooperační péče

Před ošetřením by se pacienti měli setkat s lékařem, aby prodiskutovali svou zdravotní anamnézu. Pacientům s anamnézou oparů (herpes simplex) by měl být předepsán valacyclovir nebo acyclovir. Léky jako Accutane by měly být vysazeny 6–12 měsíců před ošetřením, a topické retinoidy a exfoliační produkty 2 týdny před. Opatrnost je nutná u pacientů s poruchou hojení ran, keloidy, imunokompromitovaných, s tmavšími typy pleti (IV–VI) nebo u opálených.

Pro zvládání bolesti se běžně používají topické anestetika (např. 2,5 % lidokain/2,5 % prilokain krém nebo 23 % lidokain/7 % tetrakain mast) aplikovaná přibližně hodinu před ošetřením. Při ablativních frakčních ošetřeních nebo agresivnějších nastaveních se často podávají nervové bloky a mohou být použity perorální anxiolytika a analgetika (anxiolytika pomáhají předcházet toxicitě lidokainu). Navzdory těmto opatřením je obvykle pociťována mírná až střední bolest.

Ihned po ošetření jsou běžné erytém a edém, které mohou přetrvávat 2–3 dny, nebo déle u ablativních ošetření a agresivnějších nastavení. Periorbitální edém obvykle trvá méně než 1 týden. U ablativního frakčního resurfacingu je také běžné tečkovité krvácení a serózní výtok, které obvykle ustupují do 24 hodin. K minimalizaci těchto efektů se doporučují ledové obklady a spaní s hlavou ve zvýšené poloze.

Po neablativních frakčních ošetřeních mohou pacienti aplikovat hydratační krém, opalovací krém a make-up, protože stratum corneum zůstává neporušené. U ablativních frakčních ošetření by se tyto produkty měly několik dní vyhnout. Po odeznění erytému může mít kůže opálený nebo bronzový vzhled, který se zlepší s exfoliaci kůže během několika týdnů. Běžná je xeróza (suchost) a občasné svědění, které obvykle ustupují spolu s erytémem a edémem. Vzácně se může objevit aknéformní vyrážka, kterou lze léčit topickými léky nebo perorálními antibiotiky. Nejdůležitější je důrazně se vyhnout přímému slunečnímu záření po dobu jednoho až dvou měsíců po ošetření, aby se minimalizovala abnormální pigmentace a zajistilo dlouhodobé klinické zlepšení.